Hallókészülék-mentés

Kérjük, töltse ki az alábbi adatlapot. Az űrlap a jelentkezéshez szükséges alapadatokat és a rászorultság megállapításához kapcsolódó információkat tartalmazza. További információ kérhető az eselyegyenloseg@sinosz.hu címen.

1. Alapadatok

Név

Kérjük, adja meg a nevét.

SINOSZ tagsági szám

A tagsági jogosultság ellenőrzéséhez szükséges.

Kérjük, adja meg a SINOSZ tagsági számot.

E-mail cím

Kérjük, adjon meg egy érvényes e-mail címet.

2. Hallássérüléssel és készülékigénnyel kapcsolatos adatok

Rendelkezik-e jelenleg hallókészülékkel?

Igen

Nem

Mikor kapott utoljára hallókészüléket?

Ha nem emlékszik pontosan, közelítő dátum is megadható.

Mikor volt utoljára audiológiai vizsgálata?

3. Rászorultság megállapításához szükséges adatok

Foglalkoztatási státusz

Kérjük, válassza ki a foglalkoztatási státuszt.

Jövedelmi kategória

A háztartás 1 főre jutó havi nettó jövedelme ellátásokkal együtt.

Kérjük, válassza ki a jövedelmi kategóriát.

Részesül-e ellátásban?

Igen

Nem

Háztartásban élők száma

Kérjük, adjon meg egy érvényes számot.

Rövid indoklás az élethelyzetről

Kérjük, írjon rövid indoklást.

0 / 2000

4. Adatkezelési tájékoztatás

A jelentkezés során megadott adatokat az adatkezelő a pályázó azonosítása, a tagsági jogosultság ellenőrzése, a rászorultság megállapítása, valamint nyertes pályázó esetén a megállapodás megkötése céljából kezeli.

Sikertelen pályázat esetén a megadott adatok legkésőbb 90 nap után törlésre kerülnek.

Nyertes pályázat esetén az adatok legkésőbb 5 év után törlésre kerülnek.

Kijelentem, hogy a „Hallókészülék-mentés” program adatkezelési tájékoztatóját megismertem, és hozzájárulok ahhoz, hogy a Siketek és Nagyothallók Országos Szövetsége (SINOSZ) a jelentkezésem elbírálása, a rászorultság vizsgálata és a program lebonyolítása érdekében a jelentkezési űrlapon megadott személyes adataimat kezelje.

Az adatkezelési tájékoztató elfogadása kötelező.

Kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Siketek és Nagyothallók Országos Szövetsége (SINOSZ) a „Hallókészülék-mentés” program keretében a hallássérülésemre és a hallókészülék-használatra vonatkozó egészségügyi adataimat a pályázat elbírálása és a megfelelő hallókészülék biztosítása céljából kezelje.

A hozzájáruló nyilatkozat elfogadása kötelező.

Kijelentem, hogy a jelentkezés során megadott adatok a valóságnak megfelelnek.

Ennek elfogadása kötelező.

A * jelölt mezők kitöltése kötelező.